胆囊切除手术心得:1,先解剖壶腹部,打开壶腹部胆囊表面被膜,助手向右侧牵拉胆囊底或胆囊中部,从壶腹部向胆囊管方向解剖。只有将胆囊底或胆囊中部向右侧牵拉,胆囊管才能和胆总管成直角,易于辨认。2,肝十二指肠韧带腹侧右侧第一条管道一定要先默认为胆总管和肝总管,这个在最后得到了证实。3,先将胆囊向头侧稍翻,解剖胆囊后三角,再将胆囊放回原位,解剖胆囊前三角。4,本例,在解剖壶腹部时,先将胆囊动脉前支夹闭。在处理前三角时,再将胆囊动脉后支夹闭。5,处理前三角,不见三管不断管(看清胆囊管、胆总管和肝总管的分叉,才能断胆囊管)6,本例胆囊管较短,只能用左手钳向右侧挤压胆囊,才有空间让夹子夹住胆囊管,如果以后再遇到更短的胆囊管,也可直角钳分离后,带线打结。7,胆囊管夹闭,切断后,紧贴胆囊壁游离胆囊,减少胆囊床渗血,本例胆囊床少许渗血,用电铲电凝止血。8,本例胆囊条件好,周围炎症轻,相对简单,以后要戒骄戒躁。9,以上心得绝大多数来自牛秀峰兄弟的胆囊大法,一并感谢。
1,新生儿乳糜腹尽管不是常见疾病,但在新生儿科或新生儿外科,我们也会时常碰到,治疗比较棘手。2,常规的治疗方法包括禁食,静脉营养(尽量使用中链脂肪酸)。3,如果有明显腹胀,外科医生也考虑置管引流。4.引流液或穿刺液乳糜实验阳性即可诊断。5.新生儿由于腹胀长期禁食,引流液或穿刺液可以呈较清亮的颜色,不一定是乳白色。6.淋巴管造影在新生儿不一定有用。7.如果保守治疗效果不好,可考虑手术探查,术前进奶,术中在肠系膜根部有乳白色液体渗出,可能有利于诊断,但有时候不易找到。8.有专家往腹腔内打红霉素等药物,造成腹腔内无菌性炎症,可能会导致淋巴管闭合。9.置入腹腔引流管缓解腹胀的患儿,最好定期开放,不要持续引流,有时腹腔内维持一定的压力,也可以促进淋巴管闭合。10,有部分患儿由于腹腔内淋巴液导致腹腔内感染,也导致淋巴管的闭合,疾病自愈。
指导专家:广州市红十字会医院 普外科董泾青副主任医师小儿腹股沟疝(俗称“小儿疝气、小肠气”)、小儿鞘膜积液都是小儿常见疾病,作为新手爸妈面对这两类疾病往往“闻刀色变”,既不想宝宝挨刀子又不想宝宝受苦,然而这两种小儿常见病如果不及时就医,遵医嘱治疗,就会给孩子带来更大的痛苦。孩子“蛋蛋”肿了莫忽视有些家长在照顾孩子的时候发现,孩子的大腿根部或阴囊鼓起了个小包包,在洗澡、游泳或哭闹时特别明显,安静或睡觉时小包包又看不见了。广州市红十字会医院普外科董泾青医生提醒,如果出现这种情况,家长就要高度怀疑孩子可能患上了腹股沟疝。还有些孩子的一侧阴囊肿大,就像一侧阴囊里长了2个小蛋蛋,那就很可能患上了鞘膜积液。疝的内容物是肠管或大网膜,女孩还有卵巢的可能,这些腹腔内容物在站立、咳嗽或哭闹时容易从腹腔内突出至大腿根或阴囊;平卧休息腹腔内容物就会逐渐还纳腹腔并消失。鞘膜积液的内容物是积液,由于有些病人鞘状突特别细小,平卧休息也不会立即回纳,一般在休息了一晚上,液体慢慢流回腹腔内,第二天清晨起床时,包块就不明显了。董泾青医生指出,其实腹股沟疝和鞘膜积液对于小孩来说都是一个病,统称为鞘状突未闭。通俗的讲,都是有个管子没有闭合,管子粗的,可以通过腹腔内容物,叫疝;管子细的,只有液体才能通过,其他腹腔内容物不能通过,叫鞘膜积液。董泾青医生提醒家长,女孩也会有腹股沟疝和鞘膜积液(女孩的鞘膜积液叫NUCK管囊肿),只不过相对男孩来说少见一些。女孩如果在腹股沟区出现可复性的包块,即可高度怀疑是腹股沟疝或鞘膜积液,应及时找专家就诊。尽早手术,选对时机很重要小儿腹股沟疝、小儿鞘膜积液虽为先天性的良性疾病,但仍需家长高度重视、及早治疗。若孩子是早产儿,发现即可手术,因为早产儿很难自愈;若孩子是足月儿,1岁前可以先行观察,如果1岁仍然未自愈,鞘状突未闭自行闭合的几率就极低了,就要考虑选择手术治疗了;对于发生过1次嵌顿的孩子,即小包包一直存在,不能消失,还伴有呕吐、异常哭闹、发热、腹胀,甚至不解大便,则需立即到医院接受医生手法复位治疗,如果复位成功,小孩6个月大就可以考虑手术治疗;如果出现反复嵌顿、反复找医生手法复位,手术年龄还需要提前。对于鞘膜积液,家长经常会误解,认为内容物是积液,不是肠管,不会发生嵌顿,就不需要着急手术了。董泾青医生提醒,鞘膜积液的鞘状突未闭的孔不是太大,一般里面是积液,但有时腹内压增高,如咳嗽、哭闹时,肠管也有可能从细小的鞘状突突出,从而变成疝,由于鞘状突细小,更容易发生嵌顿。所以鞘膜积液的治疗原则应该等同于腹股沟疝,不能忽视忽略。“闻刀色变”危害会更大发现了孩子患上了小儿腹股沟疝和小儿鞘膜积液,很多家长都不愿意手术,都寄望于孩子能自行自愈,造成病程越拖越久。董泾青医生提醒,如果腹股沟疝和鞘膜积液没有及时手术治疗,可能会给孩子带来更大的痛苦董泾青医生表示,如果总有包块在腹股沟区反复突出,会影响小孩腹壁的发育;如果发生嵌顿,就需要立即急诊复位或手术。如果嵌顿时间过长,容易导致小肠坏死或卵巢坏死。董泾青医生在数年前曾碰到过类似病例。董泾青医生发现,很多18岁至40岁之间的腹股沟疝的病人,在小时候都有过腹股沟疝的病史,后来说自行愈合了。这一部分病人的疝其实都是先天性的,并没有自行愈合,只是随着发育,肌肉越来越强壮,腹腔内容物不易突出,是一个自行愈合的假象。对于小儿疝或小儿鞘膜积液,仅仅做一个腹腔镜下疝囊高位结扎术就可以了,而到了成年再作疝修补术,还需要放补片(异物)修补,得不偿失。微创效果好,但不能完全取代传统手术小儿腹股沟疝和小儿鞘膜积液患者究竟应该选择哪种手术方式,其实各有优势。腹腔镜手术(微创)具有特有的优势,腹腔镜手术切口小,且由于腹腔镜的放大作用,基本上对于输精管和精索血管无损伤,而传统小切口手术还是有一定的损伤机率。另外许多单侧腹股沟疝传统手术术后,对侧又出现疝,称之为异时性疝,需要再次手术治疗,而腹腔镜手术可以发现对侧隐匿性鞘状突未闭,并同时给予手术治疗,降低发生异时性疝的可能。但是对于一些特殊孩子,如既往有腹腔手术史,腹腔内有严重粘连的,传统手术会更加合适。疝气带误健康,这种治疗不靠谱有些家长心疼孩子,“闻刀色变”,选择疝气带治疗。董泾青医生不主张使用疝气带治疗,他认为,1岁前,部分腹股沟疝和鞘膜积液的患儿自愈了,那是鞘状突本身自行闭合导致,而不是家长认为的疝气带的功劳;如果使用了疝气带,或由于小儿活动,或疝气带没有压迫好,万一发生嵌顿,疝气带盖在外面,没有及时引起家长注意,很容易延误患儿病情,时间长了还容易发生肠坏死,甚至腹膜炎、感染性休克,造成生命危险。作者简介:董泾青,外科学博士,广州市红十字会医院普外科副主任医师。2009年北京市儿童医院进修1年。2016年任中国第六批援加纳医疗队队长。主要从事疝与腹壁外科、小儿外科和腹膜后肿瘤外科的临床和基础研究。临床工作:从事医、教、研工作22年。专业主攻方向为疝与腹壁外科、小儿外科和腹膜后肿瘤外科。在南方医院首先开展腹股沟疝、切口疝和造口旁疝的腔镜手术,对于腹股沟复发疝、巨大切口疝和复杂造口旁疝有独到的研究。2010年始,在南方医院率先开展数十种腔镜小儿普外和小儿泌外手术,擅长腹腔镜肛门成形术,腹腔镜巨结肠根治术,腹腔镜巨脾切除术,腹腔镜睾丸下降固定术,腹腔镜幽门成形术及许多疾病的减孔、单孔微创手术。擅长腹膜后巨大复杂神经母细胞瘤(包绕腹腔干、肠系膜上血管、肾血管、腹主动脉、下腔静脉和门静脉)切除术、颈部巨大复杂淋巴管瘤(包绕面神经和颈血管鞘)切除术、胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术、胆道闭锁葛西术和食管闭锁食管吻合术等。另外,对胃肠道良、恶性肿瘤和甲状腺外科疾病的诊断和治疗也积累了丰富的临床经验,能独立开展胃癌、结直肠癌、甲状腺癌等多种恶性肿瘤的手术治疗。深刻掌握甲状腺全切除术术中显露保护喉返神经的技术和理念,熟练开展腹腔镜结直肠手术。学会任职:1.中国中西医结合学会普通外科专业委员会委员。2.中国中西医结合学会普通外科专业委员会疝与腹壁外科专家委员会常委。3.广东省中西医结合学会普通外科专业委员会常务委员。4.广东省医学会小儿外科学分会第八届委员会委员。5.广东省医师协会小儿外科医师分会委员。6.中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿普外微创学组委员。7.广东省妇幼保健协会小儿外科专业(专家)委员会委员。科研:主持完成广东省科技计划项目等科研项目4项,发表核心期刊论文10余篇,参编医学书籍一部。专家诊时间:周一上午、周三上午、周四下午。
小肠胰腺异位的病例分享与温馨提示:年轻女性,有长期上腹痛病史,无便血史。术前胃镜肠镜都正常。CT有提示小肠胰腺异位。行单孔腹腔镜小肠部分切除吻合术。腹部增强CT提示小肠胰腺异位可能CT报告单孔腹腔镜腹腔镜下小肠胰腺异位外观术后病理证实小贴士:小肠胰腺异位并不少见,只是很难发现。对于慢性腹痛的病人,如果胃镜肠镜没有发现明显的病变,腹部增强CT确实有帮助,可以看出许多病变。小肠胰腺异位可引起病变部位的小肠溃疡,常见的并发症是出血和穿孔,提早发现并手术干预对于病人是非常获益的。
论腔镜下腹股沟疝完全腹膜前修补术(TEP)的精准解剖和获益(2019版): 老百姓都知道微创手术,按照切口的大小评判手术的效果,即“切口论”,互相比较你的切口小,我的切口大,切口小的医生就是好医生。其实不然。微创手术,即腹腔镜或胸腔镜手术,最重要的一点,就是在镜下有放大作用,比平时放大4-6倍,那么我想请问一下,同样的手术时间,你是喜欢医生用肉眼看着来给你手术,还是用放大6倍的镜子来看帮你手术呢?答案是肯定的。腹腔镜下观察血管、神经和重要的器官组织,视野好,基本无死角,解剖精准。结局就是最大限度的减少出血,减少误损伤。以腹股沟疝开放的腹膜前修补术(OTEP)(有专家叫TIPP,transinguinal preperitoneal)和腔镜的完全腹膜前修补术(TEP)作对比。笔者对此两种术式大概均有数百例的手术经验。OTEP也是一种比较好的手术方式,但是在用纱布或手指游离腹膜前间隙时,不是在完全直视下进行,与TEP相比,必然出血量会稍微增加。而且放补片时有些死角不能直视,只能凭手感。个人总觉得补片的放置,OTEP稍微不如TEP放置的平坦、贴合和到位。由于放大作用,TEP术可以清晰地观察到耻骨联合、耻骨梳韧带、死亡冠、腹壁下动静脉、精索血管、输精管及其伴行血管、膀胱表面血管,死亡冠大出血、膀胱损伤、腹壁下血管损伤、输精管损伤和精索血管损伤发生的可能性极小。对于剥离的腹膜线也是直观了然,精索腹壁化相当到位。当然,TEP较OTEP还是稍微难一点,建议新手在有经验的医生老师的指导下,度过20例的学习曲线,再主刀,对病人才是获益的。清晰的解剖(假疝囊、腹壁下血管、精索),基本无血的视野。
1,切脾前3周注射23价肺炎疫苗,全脾切术后每3-6年复种23价肺炎疫苗。2,麻醉:不推荐使用喉罩。气管插管前用复苏囊时,建议手术医生按压胃部,避免气体由胃进入小肠,如果全小肠扩张进气,将导致手术视野极小,操作困难。3,显露视野:歪把子钳抓胃好,可用线或吊带吊胃吊肝。4,手术顺序:胃结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带、脾动脉、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾蒂。5,脾动脉一般位于胰腺上缘,胰体尾交界处,脾动脉上方一般都有一至二个较明显的淋巴结。6,建议在处理胃短血管后再找脾动脉,脾动脉实在找不到就不找了。7,超声刀处理胃短血管,要小步快跑。8,注意胃胰襞,勿切断胃左血管。9,处理脾肾韧带,将脾翻向内侧较容易。10,处理脾蒂时,可左手吸引器,右手超声刀。11,其他脾周韧带全部游离完,才能带线扎或上直线切割闭合器处理脾蒂。12,取脾:腔镜保护套从脾下极开始向上套入,可采用头高脚低位,利用脾的重力作用将脾放入套内。13,全脾切除术后,应尽早使用抗生素,预防OPSI(脾切除术后凶险性感染)。14、关于去铁药,围手术期是不吃的,可能导致转氨酶增高。出院后再看小儿内科专家,决定是否给予去铁药。15、术后抗血小板药物:阿司匹林、潘生丁、玻立维。术前增大的脾脏术中基本无出血手术结束的照片全小肠扩张导致视野极小,腹腔镜手术手术艰难。
TEP心得: 1,术前留置尿管,术中空间增大,补片容易放到位。 2,单侧疝,中线位操作,下方2个trocar的位置,应该稍偏向健侧,放置补片较容易覆盖中线。 3,气腹压力可能要根据年龄,年老的,肌肉不发达,压力10kpa就够了,压力高了,容易形成皮下气肿。年轻人,肌肉发达,空间稍小,压力可调至12kpa。 4,如果腹膜破了一个小孔,腹膜上抬,空间太小,索性可以将腹膜破口剪大,空间增大,游离空间完毕,再缝合腹膜,再放置补片。 5,头低脚高位便于操作。 6,单侧疝,如果切开腹直肌前鞘,进入健侧腹直肌后间隙,则缝合健侧腹直肌前鞘后,重新打开患侧腹直肌前鞘,进入患侧腹直肌后间隙。 7,所有操作一定不能暴力,可明显减少出血,出血后再止血费时费力。不论是腹壁出血还是术野出血。 8,打开腹膜的TEP处理复发疝,优于TAPP,不用固定,所需缝合的腹膜切口长度短,空间游离得充分。不过前提是第一次腹膜前空间没有动过。
TEP术后的注意事项(指南): 1,尿管:年轻病人手术结束即可拔尿管,;年纪大的病人术后第一天上午拔尿管;年纪大伴有明显前列腺增生排尿困难的病人术后第一天上午,先吃一片哈乐,吃哈乐半小时后拔尿管。 拔尿管后暂时解不出小便的病人,可由家属或陪人搀扶,站立位排尿,轻柔小腹或听水龙头流水的声音,一般都能在拔尿管后自主排尿。 2,出院:一般术后第一天即可出院,高龄病人可以延迟出院。 3,活动:术后3个月内避免剧烈活动、避免负重。术后半年可以剧烈活动和体育锻炼。 4,饮食:术后6小时(清醒状态)可饮水,饮水无呕吐,即可进全流食。术后第一天可以正常饮食。 5,切口:肚脐的3个小切口用75%的酒精消毒,每天换一个创可贴,不用到医院换药。下面两个小针眼样切口不用动。术后第9天拆线,拆线后2天流水洗澡,流水洗澡后1周搓澡。术后1周、1个月、3个月门诊复查。 6,大便:术后有便秘发生,给予开塞露2支通便。 7,腹带或弹力裤术后绑2周,睡觉时取下。
1、2011年底,我院购进5mm小儿腹腔镜镜头和3mm小儿腹腔镜器械,成为实施小儿腹股沟疝腹腔镜手术的先决条件。2、2012年1月,查阅了大量文献,选定了使用硬膜外穿刺针外套管作为带线工具,原因外套管易得。3、主刀位于患儿左侧,扶镜手位于患儿右侧,头部大单悬吊,放弃头架,利于扶镜手操作。4、最初选定的切口位置为脐环下方长约5mm的切口,放置5mm的Trocar,置入5mm的腹腔镜镜头,平脐向左75px处3mm的切口,放置3mm的Trocar,置入3mm的操作钳。5、经过20例手术钻研,一日,突然觉得能不能更微创呢?肚脐是人的天然瘢痕,是否能将5mm和3mm的2个切口均放在肚脐呢?答案是肯定的,因为肚脐上方有脐静脉,下方有脐尿管和脐动脉,故放置在肚脐左侧和肚脐右侧更佳。命名为经脐单部位手术。6、经历了300余例手术后,在一次全国性的大会发言完毕(由于使用硬膜外穿刺针外套管带线的方法,需要穿破腹膜完成),台下另有专家提出他们医院使用钩针,可以不刺破腹膜完成手术。虽然只讲了1句,但我记忆深刻,在以后的日子里便积极寻找更好的带线工具。7、偶然的一个机会,有个兄弟送我2根柯惠的一次性腹壁关闭器,尝试了一次,可以不穿破腹膜完成手术,理论上应该能降低复发率,命名为经脐单孔手术。8、经脐单孔手术不适用于疝环下方腹膜延展性特别好的患儿,如1岁以下的患儿。目前该术式已经成为我院的定型术式。参考文献董泾青,刘茂玲,罗伟观.经脐单部位腹腔镜手术与传统手术治疗小儿鞘状突未闭的对照研究.实用医学杂志,2013,29(13):2120-2123.
1、 手术时心态要好,不论多困难,都有办法解决;2、光纤和镜头的螺丝要拧紧;3、内环口皮肤切口要稍大一点,使硬膜外穿刺针外套管容易刺入皮肤,这样套管不会过猛地刺穿腹膜,而相对容易停留在腹膜外间隙;4、疝过大时,看内环口0点(天花板)进针位置时,调节30度镜的镜头角度;5、 第二助手牵拉术侧睾丸,非常重要!!!尤其是在外套管跨过输精管、精索血管时和最后结扎时;6、外套管带线时,不要被外套管的尖端将线磨断;7、脐部观察孔的皮肤切口要稍微小于5mm的Trocar直径,脐旁3mm的切口也要稍微小于3mm的Trocar直径,目的使皮肤卡紧Trocar,即使小儿腹壁薄,Trocar也不容易脱出;8、最好使用黑色丝线将蓝色2-0不可吸收线带出,如果都用蓝色2-0不可吸收线,不容易区分颜色,导致混乱;9、镜头雾了,要用热水泡透镜头;10、一般顺序,内环口0点方向进针,先内半圈,跨过输精管后6点方向出针,再外半圈,跨过精索血管后6点方向出针;11、结扎位置不要刚好在内环口处,要稍高一些,做到超高位结扎;12、可以适当变换体位,如头低脚高位,重力作用使肠管让出空间;13、如果气腹压力为8mmHg时仍不能维持气腹,保证空间,此时需要将压力稍提高至10mmHg,保证手术能顺利完成,此时注意患儿的通气情况;14、可以用气腹塑料管--细胶管—三通—Trocar进气孔,保证不漏气;15、打脐部观察孔时,不使用巾钳,可以减少4个针孔。具体方法:术者左手提起脐左侧皮肤和皮下,第一助手双手分别提起脐右上和右下的皮肤和皮下;16、硬膜外穿刺针外套管在腹膜外潜行时,可使用分离钳牵拉外套管走行方向稍前方的腹膜,以利于外套管在腹膜和输精管或精索血管之间走行;17、到底是用什么线打结好呢?丝线(三个结足够,但是容易感染,且线结容易断),不可吸收线较好(需要5个结,以免滑脱);可吸收线,容易疝复发(与同行交流)。18、一定要探查双侧!隐匿性疝发现率高,尤其是术前为左侧斜疝的较小患儿;19、如果疝较大,高位结扎疝囊前,要挤压阴囊内的气体,再结扎;20、外套管一次带一条4号线的单线和U形2-0不可吸收线,完成内半圈后,将U形2-0不可吸收线从管腔内拖出,外套管后退至腹膜前间隙,不要退出腹壁,再完成外半圈,将4号线成U形拖出,将外套管退出,用U形4号线将U形2-0不可吸收线带出,可以打2个结,同时达到真正的腹膜外结扎。21、腹部Torcar位置的改良:脐右侧缘留置5mm的观察孔,脐左侧缘留置3mm的操作孔,这样以后脐部瘢痕不明显。22、对于较大的疝,可以考虑先行内环口缝扎,同一条线再行疝囊高位结扎。23、先穿4号线,再穿2-0不可吸收线,穿U形2-0不可吸收线时,4号线在外套管内要紧贴管壁绷紧,避免2条线交叉。